Estudio etnográfico de los itinerarios terapéuticos en la atención de la salud materna e infantil en Molinos (Salta, Argentina)

Abstract

En esta investigación etnográfica se analizan casos de enfermedad de mujeres durante el embarazo, parto y puerperio y de sus hijos e hijas hasta los seis años de edad, habitantes del pueblo y fincas del Departamento de Molinos (Provincia de Salta, Argentina). Los itinerarios terapéuticos derivados de estos casos de enfermedad se construyeron mediante la delimitación de instancias de detección de síntomas, diagnóstico y tratamiento, identificando los actores, recursos y alternativas terapéuticas que se articulan en ellos a partir de las decisiones de las cuidadoras, mujeres-madres protagonistas de los casos. La investigación posee un diseño metodológico cualitativo de tipo exploratorio y descriptivo, que combina el análisis de datos etnográficos y fuentes documentales. La metodología de casos aplicada al relevamiento y análisis de los procesos salud-enfermedad-atención provee un marco en el cual cada caso consiste en un corpus de información relativa al reconocimiento e identificación de los síntomas que se presentan en algún punto de la trayectoria vital, su diagnóstico como problema de salud y las alternativas terapéuticas implicadas en su tratamiento. La estrategia de análisis articula dos dimensiones complementarias. Como parte de la dimensión procesual se reconstruyen -utilizando relatos de las cuidadoras protagonistas de los casos de enfermedad y fuentes documentales- las instancias o etapas en el desarrollo de los itinerarios terapéuticos, así como las transiciones entre ellas. La segunda dimensión, de análisis del contenido semántico de entrevistas a las cuidadoras y otros actores participantes del caso de enfermedad y registros de observaciones, permite identificar el contenido semántico relativo a las diferentes dimensiones de análisis del caso, caracterizar las instancias de identificación de síntomas, diagnóstico y tratamiento, identificar los criterios de las cuidadoras para la selección de actores, recursos y alternativas terapéuticas y reconocer los eventos que representan transiciones entre las instancias de cada itinerario terapéutico. En función del análisis realizado, los itinerarios terapéuticos resultan reconstrucciones de acontecimientos y conductas que constituyen una unidad articulada en la cual se superponen estrategias, acciones, decisiones y proyecciones a futuro, orientadas al tratamiento del problema de salud. Los resultados obtenidos muestran que los itinerarios terapéuticos analizados presentan semejanzas en relación a la cantidad de instancias que los componen y al tipo y número de alternativas terapéuticas que se ponen en juego. Asimismo, indican que para la mayoría de ellos no se alcanza una cura o resolución del problema de salud, sino que en las instancias finales se extiende la búsqueda de una o más estrategias que permitan manejar los síntomas. Sin embargo, las instancias de detección, diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud no conforman secuencias lineales de eventos, sino que pueden ocurrir varias veces en el desarrollo de un mismo itinerario terapéutico, abandonarse, combinarse y/o resultar excluyentes entre sí. Esto sucede en función de un conjunto de factores, como la gravedad y tipo de síntomas, la accesibilidad y efectividad de las alternativas terapéuticas, y el apoyo social percibido como disponible por las cuidadoras, así como su experiencia previa en el cuidado de la salud y las hipótesis que se construyen a lo largo del itinerario acerca de la etiología del problema de salud. En consecuencia los itinerarios terapéuticos conforman un conjunto heterogéneo que se caracteriza por la diversidad de formas que toman los procesos salud-enfermedad-atención en la trayectoria vital de mujeres y sus hijos e hijas. En su desarrollo, son las cuidadoras quienes asumen el rol principal en la toma de decisiones, proceso altamente dependiente de factores contextuales, que se expresa en la articulación de vínculos, recursos y alternativas terapéuticas de diferente origen, localización y nivel de disponibilidad y accesibilidad, en función de las particularidades del desarrollo de cada itinerario terapéutico. En relación a los problemas de salud infantiles, el análisis indica que los diagnósticos de susto constituyen categorías explicativas que, a nivel doméstico y comunitario, permiten dar cuenta de eventos y conductas disruptivos en las trayectorias infantiles que no siempre se ajustan a una categoría diagnóstica biomédica. En este sentido, frente a la detección de síntomas que potencialmente podrían afectar el desarrollo infantil y que no encuentran diagnóstico y/o tratamiento accesible o efectivo en el sistema biomédico, surgen nuevas hipótesis en el transcurso del itinerario terapéutico sobre la etiología de estos síntomas que reorientan las decisiones y elecciones de las cuidadoras hacia la medicina tradicional local como alternativa terapéutica. En este marco el susto infantil tipifica a nivel doméstico y comunitario un conjunto de síntomas, problemas de salud y dificultades de desempeño y aprendizaje que se presentan en algunas trayectorias vitales infantiles, las cuales no son consistentes con una trayectoria “normal” o “típica” para niños y niñas en este contexto. En relación al alcance de los resultados obtenidos, el diseño metodológico exploratorio y a microescala, propio del enfoque etnográfico de esta investigación, permitió obtener resultados e hipótesis relativas a un conjunto pequeño de casos. Su alcance deberá ser expandido para abonar a la construcción de una perspectiva transdisciplinaria sobre la salud, como parte de la cual los datos etnográficos pueden integrarse con otros de tipo clínico y epidemiológico. Asimismo, los datos relativos a dimensiones sociales, materiales y simbólicas de las trayectorias vitales de las cuidadoras y sus hijos/as, incluyendo prácticas, vínculos de apoyo y decisiones relativas al manejo y resolución de problemas de salud, pueden ser incorporados en la práctica de profesionales de salud para mejorar el alcance de las estrategias sanitarias destinadas a mujeres, niños y niñas. Además, constituyen un potencial aporte a la discusión acerca de los supuestos provenientes de distintos campos disciplinares, los cuales se encuentran en la base de la planificación e implementación de las políticas públicas de salud orientadas a este segmento demográfico en nuestro país.

This ethnographic research analyzes women‟s illness cases during pregnancy, delivery and postpartum and those of their children under six years old, in rural communities from the Molinos District, in the North-West of Argentina. By determining the stages of symptom recognition, diagnosis and treatment in the illness cases, I reconstruct the therapeutic itineraries derived from them. As a part of this analytical process, I also identified actors, resources and therapeutic alternatives articulated in these stages, drawing from the caregivers‟ decisions. The qualitative, exploratory, and descriptive design of this research combines the analysis of ethnographic and documentary data. The case methodology, applied to the health-illness-care process analysis, conceptualizes every case as a corpus of data about symptom recognition and its identification in an individual trajectory, the diagnosis as a health problem and the therapeutic alternatives involved in its treatment. The analytical design combines two different but complementary strategies. In the first one, using caregivers‟ narratives and documentary data, the processual analysis reconstructs the stages and their transitions along the therapeutic itinerary. The second one analyzes the semantic content of these symptom recognition, diagnosis and treatment stages, the caregiver‟s criteria applied to the actors, resources and therapeutic alternatives selection process and those events impacting the transition between stages. According to the analysis, the therapeutic itineraries are events and conducts‟ reconstructions, creating a unit of actions, strategies, decisions, and projections towards the future regarding the health problem treatment. The research findings show that the therapeutic itineraries are similar regarding the quantity of stages and type and number of therapeutic alternatives involved. In most of them, there is no cure or health problem resolution, but the final stages show the implementation of at least a strategy for symptom management. Accordingly, the symptom‟s recognition, diagnosis and treatment stages do not show a linear structure, because they can occur repeatedly in a single therapeutic itinerary, combine or be discarded. These can be explained as a result of the variation in the type and severity of the symptoms, therapeutic alternative‟s accessibility and effectiveness, caregivers‟ social support, their experience regarding health management, and the hypothesis that emerges during the therapeutic itinerary about the health problem etiology. Therapeutic itineraries make, as a consequence, a heterogeneous assembly, characterized by the different ways the health-illness-care process develops in women‟s and child‟s trajectories. Caregivers are in charge of the decision-making process during the therapeutic itineraries. This process is highly dependent of contextual factors, and shows a particular articulation of actors‟ relationships, resources and therapeutic alternatives with different levels of accessibility and effectiveness in every therapeutic itinerary. Regarding child health problems, the analysis indicates that susto (scared) diagnosis is an explanatory category used in domestic and community environments to explain children‟s disruptive conducts that cannot be ascribed to a biomedical diagnosis. Facing some issues that can potentially affect children‟s developmental pathways, but cannot be diagnosed or treated by biomedicine, new hypotheses arise regarding the etiology of these unexplained and/or untreated symptoms, leading caregivers to choose traditional medicine as a therapeutic alternative. Susto arises as a hypothesis in the process of understanding a complex set of symptoms, health problems and learning difficulties in some children trajectories, which differ from those considered “normal”. Regarding the scope of the results, the exploratory, micro-scale ethnographic design provides outcomes and hypotheses about a small number of cases. Its scope should be expanded into a transdisciplinary perspective in which ethnographic data could be combined with clinical and epidemiological data. The results regarding social, material and symbolic dimensions of caregivers and their children‟s vital trajectories, social support and decision-making process about health problem management and resolution, can be incorporated into the biomedical sector‟s health strategies oriented to women and children. They are also a potential contribution to the discussion of the ideas underlying public health policies for women and children in Argentina.